Intakeformulier

Algemene gegevens
Gezinssituatie
Medische geschiedenis
Voeding & Immuunsysteem
Overige Informatie

Algemene gegevens

Heb je een partner?

Werksituatie – Wees zo specifiek mogelijk over jouw huidige werksituatie en eventuele zaken waar jij tegen aan loopt.

De volgende vragen gaan over de klachten die je ervaart. Probeer hierin zo specifiek mogelijk te zijn.

Ja, ik neem deze mee. Nee, heb ik niet.

Immuunsysteem

Voeding en Vocht – De volgende vragen hebben betrekking op uw voedingspatroon. Wees ook hier zo gedetailleerd mogelijk.

Nog wat laatste vragen ter info.

Intakeformulier

Algemene gegevens

Bij het invullen van het intakeformulier gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden.

Voornaam

Achternaam

Adres

PC + Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Geslacht

Lengte in cm

Gewicht in kg

Heb je een partner?

Heb je een partner?

Heb je kinderen, zo ja, in welke leeftijd?

Werksituatie – Wees zo specifiek mogelijk over jouw huidige werksituatie en eventuele zaken waar jij tegen aan loopt.

Huidig beroep

Vorige beroepen

Wordt er in jouw werksituatie wel eens gewerkt met lichaamsvreemde stoffen? Zo ja, vertel er eens meer over (hoe vaak, welke stoffen (bijv. zware metalen, lijm, verf, anorganische chemische grondstoffen, etc.)

Hoe ziet jouw werkplek eruit? Denk hierbij aan bureaustoel, bureau, soort verlichting, computer, airconditioning, etc.)

Ben je stressgevoelig en zo ja, vertel er eens iets meer over (wanneer, situatie, duur, hoe lang al, oplossing, etc.)

Ervaar jij op dit moment stress?

De volgende vragen gaan over de klachten die je ervaart. Probeer hierin zo specifiek mogelijk te zijn.

Heb je gezondheidsklachten/symptomen en zo ja, welke klachten zijn dit? Probeer hierin zo specifiek mogelijk te zijn.

Wat vind jij zelf de belangrijkste klachten?

Hoe uiten de klachten zich?

Hoe lang heeft u al last van deze klacht(en) *

Hebt u een huisarts/specialist geraadpleegd voor deze klachten? Zo ja, wat was de diagnose?

Wat zijn de aanwijzingen van de huisarts/specialist?

Welke geneesmiddelen gebruik je of heb je gebruikt?

Heb je last van allergieën, van voeding of stoffen?

Heb je wel eens last gehad van anemie (bloedarmoede) of hypoglykemie (te laag bloedsuiker)?

Wil je hieronder aangeven welke ziektes, kwalen en operaties je hebt doorgemaakt op welke leeftijd?

Komen er bepaalde ziektes voor in de familie van je moeders kant, zo ja, welke?

Komen er bepaalde ziektes voor in de familie van je vaders kant, zo ja, welke?

Komen er bepaalde ziektes voor bij je broers of zussen, zo ja, welke?

Is er recent bloedonderzoek bij jou gedaan, zo ja, neem de resultaten hiervan mee. Deze zijn op te vragen bij je huisarts.

Heeft u zorgen en/of angsten omtrent een ander en zo ja, vertel graag iets meer hierover (wanneer, hoe lang al, welke moment, welke situatie, etc.)?

Immuunsysteem

Heb je weleens een loopneus, zo ja wanneer?

Ben je weleens verkouden, zo ja wanneer?

Hoe vaak per jaar heb je last van een griep of wanneer heb je voor het laatst de griep gehad?

Heb je weleens last van infecties, zo ja welke en wanneer? (bijv. huid, long/luchtwegen, oor, neus, ogen etc.)

Voeding en Vocht – De volgende vragen hebben betrekking op uw voedingspatroon. Wees ook hier zo gedetailleerd mogelijk.

Eet je vis/vlees of ben je vegetarisch/veganistisch? Eet je biologisch?

Volg je een dieet of heb je in het verleden al diëten gevolgd? Vertel hier meer over.

Heb je last van voedselintoleranties en zo ja, welke? / Zijn er voedingsmiddelen die je slecht kunt verdragen en zo ja, welke?

Welke voedingsmiddelen zou je echt niet kunnen missen?

Kun je makkelijk afblijven van zoetigheid?

Sla je weleens een maaltijd over?

Als je een maaltijd hebt overgeslagen, heb je daar dan wel eens last van? Zo ja, vertel wat meer over waar je last van hebt, de duur, etc.

Drink je koffie? Zo ja, hoeveel kopjes per dag en op welke momenten?

Drink je alcohol en zo ja, hoeveel glazen gemiddeld per dag/week?

Hoe ziet je verdere vochtinname eruit, m.a.w. wat drink je zoal op een dag en hoeveel?

Heb je wel eens een energiedip? Zo ja, vertel eens wat meer over hoe vaak, wanneer, is het structureel, etc.?

Gebruik je voedingssupplementen en zo ja, welke vitamines/mineralen en welk merk. Vertel ook hoe lang u deze supplementen al gebruikt. Neem deze ook graag mee naar de eerste afspraak.

Is er nog iets anders op het gebied van voeding dat je graag wilt vermelden?

Nog wat laatste vragen ter info.

Doe je aan beweging/sport? Zo ja, wat en hoe vaak in de week.

Wat zijn je hobby’s?

Beschrijf je slaapritme (inslapen, hoe lang slaap je, wordt je wakker in de nacht, wordt je uitgerust wakker in de ochtend of ben je nog vermoeid, etc.)

Hoe is je gebit, heb je vaak gaatjes/ontstekingen/bloedend tandvlees/blaasjes in de mond/etc.?

Heb je vullingen en zo ja, welke (amalgaan, composiet)?

Rook je? Zo ja, hoeveel per dag/week?

Hoe ziet je ontlasting er uit? Denk hierbij aan kleur, geur, samenstelling (slijm/schuim/onverteerde resten/bloed/vast/diarree), zinkt het of drijft het, plakt het?

Zijn er onderwerpen die niet aan bod zijn gekomen, maar die je graag wilt vermelden?

Via wie of wat ben je met mij in contact gekomen/heb je mij gevonden?

Alleen voor vrouwen/ Non-binair

Gebruik je anticonceptie?

Zo ja, vanaf wanneer (jaar)?

Zo ja, welke vorm / soort / merk?

Verloopt je menstruele cyclus normaal? Zo nee, vertel hier eens meer over.